autore R. Cestari – revisione G. Antonucci
Relazione tecnica e note di inquadramento generale, di carattere storico, culturale e scientifico, in relazione alla Sindrome da Deficit di Attenzione e Iperattività (Attention Deficit Hyperactivity Disorder – ADHD).
La definizione ed un corretto l’inquadramento dell’entità, secondo alcuni “nosologica” (che appartiene cioè alla categoria delle malattie e quindi alla loro classificazione – la nosologia è la classificazione delle patologie), denominata ADHD, non può prescindere da nozioni fondamentali che riguardano la scienza, la medicina e la psichiatria, nonché da un’analisi scientifica, storica e sociologica del fenomeno.
Alcune note sulla scienza e sulla sua condizione nella società contemporanea.
La scienza è la codificazione sul piano teorico delle scoperte ottenute tramite l’utilizzo del metodo scientifico; tale metodo prevede i seguenti passaggi: osservazione, ipotesi, predizione, sperimentazione, validazione o invalidazione dell’ipotesi, tesi. Propri della metodologia scientifica sono inoltre la prudenza, il dubbio e la considerazione che ogni scoperta è comunque relativa e sarà presto o tardi superata da nuove conoscenze: da ciò deriva un atteggiamento di modestia e di relatività della conoscenza acquisita.
Nella scienza sono quindi sempre, perentoriamente, esclusi la soggettività, il giudizio o l’opinione personale.
Vi sono invece, indubbiamente, verità che ogni individuo ha assunto come proprie e nelle quali crede, per propria scelta o fede: tali orientamenti ricadono nell’ambito politico, filosofico, religioso o quant’altro e nulla hanno a che vedere con la scienza.
Il percorso e la metodologia scientifica ci hanno permesso di acquisire conoscenze e di derivarne applicazioni di cui indubbiamente ognuno di noi gode e beneficia. Al tempo stesso tali conoscenze scientifiche si sono spinte in un numero così vasto di direzioni ed in modo così approfondito che ai nostri giorni nessuno può permettersi di averne una dettagliata cognizione generale.
Sino alla fine del XIX secolo esistevano scienziati che si occupavano di molte materie e che studiavano e si interessavano di tutto o quasi, in modo interdisciplinare, tale era il caso, ad es., di Archimede, Leonardo, Galileo e Benjamin Franklin. In quei tempi la generale assenza di istruzione della popolazione, pressoché analfabeta, creava un distacco tra loro e la gente comune.
Oggi i livelli di istruzione sono tali per cui buona parte della popolazione, almeno quella con una scolarità superiore, potrebbe discutere con quei geni, ma il divario con gli scienziati attuali è simile a quanto avveniva in passato.
Il grado di conoscenza di ogni singola materia è arrivato a limiti ove la specializzazione è assolutamente necessaria al fine di approfondire lo studio e la ricerca. Ciò ha di fatto mantenuto il divario di conoscenza tra scienziato e cittadino, non solo, ha condotto ad un parziale isolamento degli scienziati all’interno dei loro rispettivi campi di applicazione e studio.
Questi due fattori, il divario di conoscenza e il progressivo parziale isolamento, sono condizioni che hanno condotto in tempi recenti, purtroppo non raramente, alla comparsa di manifestazioni estranee alla scienza ed al percorso scientifico, ma più vicine a battaglie ideologiche, che nulla hanno a che vedere con il vero dibattito scientifico.
Troppo frequentemente abbiamo assistito ad annunci entusiastici, fatti anche da autorevoli scienziati, in relazione a scoperte scientifiche, affermate come tali e che erano in realtà semplici ipotesi, per nulla comprovate dalla sperimentazione.
Gli enormi interessi economici, oltre alla fama di celebrità e ad eventuali interessi personali, che spesso ruotano attorno al campo scientifico, hanno certamente contribuito, in quei casi, alla distorsione della verità e delle prove.
Siamo giunti al punto in cui, nel corso del 2000, tre delle più autorevoli riviste scientifiche internazionali, “Science”, “Lancet” e “Nature”, hanno pubblicato un fondo di redazione, nei quali informavano che apporranno una nota, laddove necessita, e specialmente nel caso articoli che di fatto esaltano l’efficacia di prodotti in commercio, precisando che in relazione al tale articolo la rivista “non è in grado di assumersi la piena responsabilità della veridicità dei dati contenuti e che questa è a carico degli autori” (1).
Anche se i mezzi di informazione si occupano sempre più frequentemente di temi scientifici, il divario di conoscenza specifica tra lo scienziato e il cittadino resta ampio e spesso difficile da superare. Molti scienziati e giornalisti si sono dedicati perciò ad una capillare e costante opera d’informazione.
In questa situazione alcuni ricercatori possono trovarsi nella condizione di fornire risposte o di fare affermazioni che gli interlocutori non sono in grado di contestare e che spesso vengono accettate come verità assolute.
I meccanismi di controllo e il dibattito scientifico restano poi frequentemente confinati all’interno dello stesso mondo accademico dello specifico settore: in pratica un gruppo giudica se stesso ed i propri membri.
Nel corso della storia umana questo fenomeno non rappresenta alcuna novità; in passato abbiamo utilizzato il termine “casta”, per definire gruppi di questo genere, che esercitano un potere diretto o indiretto sulla società e sugli altri uomini e che non possono essere “contestati”. È interessante notare che per molti secoli la scienza è stata intralciata, ostacolata, aggredita e schiacciata, sulla base di convinzioni religiose, da parte di una “casta” che deteneva il potere.
È altrettanto interessante osservare che oggi la scienza, attenzione, solo quando tradisce i propri principi, può trasformarsi essa stessa in una casta di potere che emana verità che, non essendo scientifiche (quando non rispettano i criteri sopra esposti), non possono che ricadere nell’ambito della fede.
Cenni di medicina e semeiotica medica
La medicina si prefigge di curare (e se possibile guarire) le malattie, nonché di alleviare le sofferenze di chi ne è colpito.
Il vocabolario della lingua italiana, De Voto Oli, definisce malattia come: “anormale condizione dell’organismo causata da alterazioni organiche o funzionali ad andamento evolutivo verso la morte, la guarigione o una nuova, diversa condizione di vita”.
Ogni e qualunque malattia è chiaramente identificabile attraverso esami specifici in grado di individuare le anomalie nel corpo, organo, tessuto o cellula: non sulla base del parere di qualcuno, né di test che debbano essere “interpretati”.
Una branca fondamentale della medicina è la patologia. I patologi si occupano di identificare e catalogare tutte le possibili anomalie e anche le cause di morte nel settore più specifico della patologia legale.
Nei testi di patologia, malattia viene definita come anormalità della struttura o della funzione di cellule, tessuti, organi o organismi.
Tutte la malattie possibili, dalle più gravi alle più innocue, sono visibili e misurabili tramite le alterazioni che provocano all’interno delle cellule, dei tessuti, degli organi o del loro metabolismo.
Per ogni malattia inoltre, dal cancro al raffreddore, dall’infarto al diabete, la medicina possiede: test oggettivi (macchinari - esami di laboratorio – radiografie, ecc.) che ne provano o meno la presenza, al di là del parere di chiunque.
Le opinioni dei singoli, i pareri personali non contano nulla in medicina: questo è ciò che rende la medicina una scienza. Una scienza che è ancora imprecisa, che è ben lungi dal “sapere tutto”, ma certamente una scienza, in quanto adotta e si avvale unicamente del metodo scientifico.
Possiamo andare oltre in questa illustrazione della metodologia scientifica nella medicina.
La semeiotica medica ci insegna a distinguere tra sintomi e segni (2).
Il sintomo è ciò che il paziente dice, afferma o fa di sua volontà. Sono sensazioni soggettive. Lamentarsi di un dolore, stringersi l’addome, riferire di una sensazione di bruciore allo stomaco, sono tutti sintomi.
I sintomi sono importanti: servono a indirizzare l’indagine clinica, ma come ben sappiamo i sintomi non sono assolutamente mai ritenuti sufficienti per fare diagnosi: possono ingannare.
Un individuo può arrivare in pronto soccorso lamentando un fortissimo dolore allo stomaco, ma potrebbe avere un infarto cardiaco o una pancreatite acuta, che nulla hanno a che vedere con lo stomaco.
Come in una indagine di polizia i sintomi sono semplici indizi, non sono prove che ci permettono di individuare il colpevole. Ci sono poi i segni. Questi non appartengono alle affermazioni o lamenti del paziente: sono riscontri oggettivi che il medico constata, quali un fegato che è ingrossato, un rumore cardiaco anomalo, le pustole della varicella, una paralisi facciale o un escreato sanguinolento.
I segni, sempre tornando al nostro paragone con l’indagine poliziesca, sono prove. Ulteriori prove possono venire infine dagli esami di laboratorio (esami del sangue, delle urine, ecc.) e dalla diagnostica strumentale (accertamenti radiologici, ecografie, doppler, miografie, risonanza magnetica, ecc.).
Quando le prove sono sufficienti e convergono in modo inequivocabile, è stata fatta la diagnosi o, se preferiamo, è stato trovato il colpevole.
Possiamo quindi ben vedere, ancora una volta, come ci si affidi, in medicina a valutazioni oggettive (od obbiettive come preferisce definirle il Prof. Dioguardi), a prove tangibili: siamo nel campo della scienza.
MEDICINA E PSICHIATRIA A CONFRONTO
È evidente che i principi precedentemente esposti non possono essere applicati in ambito psichiatrico.
In psichiatria si definisce l’entità nosologica, come “malattia mentale”.
Vari autori hanno ampiamente contestato la validità di tale termine (3), ma non è questo l’indirizzo ed il fine della presente esposizione. Indipendentemente da ogni altra considerazione tutte le patologie psichiatriche sono state sempre definite come alterazioni della “mente”.
Secondo una teoria, sempre più affermatasi nel corso degli ultimi decenni, la mente coinciderebbe con le funzioni cerebrali. I più accaniti ed entusiastici fautori di questa tesi, arrivano ad ipotizzare che ogni alterazione mentale sarebbe fondamentalmente organica: una disfunzione o alterazione del cervello.
È bene ricordare che la psichiatria è tuttavia divisa al suo interno, in varie correnti di pensiero (biologica, psicologica, sociale, bio-psico-sociale o eclettica, ecc.) e che la corrente biologica, molto potente ad esempio negli USA, è solo una tra le molte (4).
I sostenitori della psichiatria biologica cercano di dimostrare che le malattie mentali sono “malattie organiche”, esattamente come tutte le altre.
A tal fine occorrerebbero tuttavia almeno alcune prove scientifiche inequivocabili:
a) l’anatomia patologica;
b) segni patologici;
c) esami strumentali con sufficiente specificità e sensibilità.
È bene notare che nessuna di queste evidenze esiste in psichiatria, per nessuna malattia mentale. Inoltre se prove biologiche venissero a galla, l’eventuale entità nosologica in questione ricadrebbe nell’ambito della neurologia, in quanto alterazione organica del SNC.
Al fine di semplificare l’esposizione, utilizzeremo come esempio una classica
entità nosologica psichiatrica: la schizofrenia.
a) Nonostante le decine di migliaia di autopsie effettuate su soggetti che soffrivano di schizofrenia, mai è stata evidenziata alcuna specifica alterazione anatomo patologica. Ad ulteriore conferma di ciò, basta consultare uno qualunque dei massimi testi di patologia: della schizofrenia (così come di ogni altra malattia mentale), non ve ne è traccia.
b) La diagnosi di schizofrenia si basa unicamente sui sintomi, su ciò che il paziente fa o dice. Non esistono segni che siano indipendenti dalla soggettività. Per confermare ciò (qualora ve ne fosse bisogno, al di là dell’evidenza), in passato sono stati condotti vari esperimenti su larga scala (v. ad es. esperimento di Rosenham - 5).
c) Gli esami strumentali utilizzati sino ad oggi, compresi quelli più sofisticati a nostra disposizione (RMN, Spect, Pet, ecc.), non hanno dimostrato alcuna variazione, né anatomica, né funzionale, tra il SNC di un soggetto definito schizofrenico e di uno definito normale o sano.
Non vi è alcuna evidenza, tanto che arrivare a parlare di specificità e sensibilità di un qualunque esame clinico strumentale, in psichiatria, è oggi argomento di fantascienza.